שם פרטי:
שם משפחה:
תעודת זהות:
גיל:
מין:
נקבה
זכר
מצב משפחתי:
כתובת:
דוא"ל:
מס' טלפון:
מס' טלפון נייד:
כיצד שמעת עלינו ?
הפניה ע"י מטפל
המלצה של חברים
אינטרנט
אחר
סיבת הפניה להשתתפותך בקורס ?
האם את/ה יודע/ת לשחות ?
לא
כן
מידת נעלים:
מידת חולצה:
הזן טקסט אימות:
